陣痛タクシー登録フォーム ご登録頂くと、陣痛時配車手配が迅速に行えるようになります。 以下の項目を入力・選択肢、「入力確認」をクリックして下さい。 「必須」がある項目は、必須入力です。 電話番号で登録します。陣痛時はその電話番号をかけるとスムーズに配車できます。 1週間以内に、登録内容の確認のメールまたは電話をします。 連絡がないと正しく送信できていない場合もありますので、弊社配車センターにお電話下さい。 氏名（妊婦様のお名前） （全角文字） ふりがな （全角文字） 電話番号（普段お使いの電話番号） （半角数字/ハイフン無し） メールアドレス （半角英数） 今お住まいの住所 （半角数字/ハイフンあり） 都道府県 ▼選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 建物名・部屋番号 お迎え場所1（陣痛時、お迎えに行く場所） 2件まで登録できます。お迎え先にチェックして下さい。 上記に同じ 実家等、その他のお迎え先（ある場合は、下段に記入） お迎え場所2（実家等、その他のお迎え先） 市区町村番地 建物名・部屋番号 かかりつけの産婦人科医院 地域名： ▼選択 葵区 駿河区 清水区 藤枝市 病院・診療所・助産院： ▼選択 病院 診療所 助産院 病院 診療所 助産院 病院 診療所 病院 診療所 病院名： ▼選択 静岡県立総合病院 静岡市立静岡病院 静岡赤十字病院 静岡厚生病院 今井産婦人科 富松レディスクリニック 依藤産婦人科医院 くさの助産院 渡辺助産院 たまがわ助産院 済生会総合病院 たむらウィメンズクリニック 福間産婦人科 くさなぎマタニティクリニック まりこレディスクリニック 己智助産院 おしか助産院 いぶきの助産院 静岡市立清水病院 おおいしレディースクリニック 庄司産婦人科 藤枝市立総合病院 鈴木レディースクリニック いしかわレディースクリニック 出産予定日 西暦 年 ▼選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ▼選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 アンケートサービスを知ったきっかけ 病院等のパンフレット お店などのポスター 弊社ホームページ 検索エンジン（Yahoo!、Googleなど） SNS（facebook、Twitterなど） 病院等からの紹介 その他 その他 特記事項上記以外の登録先など 免責事項等同意であればチェックしてください。 「陣痛タクシー」は、お客様に迅速かつ安全にご指定の病院までご乗車いただく輸送サービスです。運転者は特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為はできませんのでご了承ください。 「陣痛タクシー」の運行につきましては、通常のタクシーと同等の責任（交通事故等、運行により生じたお客様の損害）以外は、一切の責任は負いかねますのでご了承下さい。※周産期特有のリスクが顕在化しても、当社は責任を負いません。 お支払いは、当日降車時(現金、クレジットカード等）又は、後払い（銀行振込（後述））となります。 道路状況や天候により車両の到着が遅れる場合、又は配車が出来ない場合もあります。万が一に備え、あらかじめ近隣のタクシー会社への登録もおすすめいたします。 当日、お支払ができない場合は、後日銀行振込が可能です。運転者にその旨お申し付けください。後日、ご登録住所に請求書を送付致します。（お振込手数料は、ご負担願います。）
